Детский приём

ДОВЕРЕННОСТЬ

на представление интересов законного представителя ребенка,

не достигшего 15 лет, в медицинских организациях

г. Санкт-Петербург                              «_______» __________________ 20 ____ год

Я, ___________________________________________________________________________,

паспорт серии _________, номер ________________, выдан __________________________

______________________________________________________________________________

зарегистрированный (ая) по адресу _______________________________________________

_____________________________________________________________________________,

поручаю

_____________________________________________________________________________,

ФИО поверенного

паспорт серии _________, номер ________________, выдан __________________________

______________________________________________________________________________

зарегистрирован (а) по адресу ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

представлять интересы моего ребенка:

_____________________________________________________________________________,

ФИО ребенка

_____________года рождения, свидетельство о рождении ___________________________,

число\месяц\год № свидетельства

выдано ______________года, ____________________________________________________

число\месяц\год кем

в частности:

Представлять мои интересы по поводу получения моим ребенком медицинской помощи и услуг в

медицинских организациях любых форм собственности, в частности:

1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.

2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные

информированные согласия на медицинские вмешательства.

3. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.

4. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.

5. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме врачей, так и

в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее.

Доверенность выдана сроком на один год без права передоверия.

Подтверждаю _______________________________________ подпись __________________

ФИО поверенного Подпись поверенного

Фамилия, имя отчество доверителя полностью:

______________________________________________________________________________

Подпись доверителя: __________________________