- Главная
- >
- Детский приём
Детский приём
ДОВЕРЕННОСТЬ
на представление интересов законного представителя ребенка,
не достигшего 15 лет, в медицинских организациях
г. Санкт-Петербург «_______» __________________ 20 ____ год
Я, ___________________________________________________________________________,
паспорт серии _________, номер ________________, выдан __________________________
______________________________________________________________________________
зарегистрированный (ая) по адресу _______________________________________________
_____________________________________________________________________________,
поручаю
_____________________________________________________________________________,
ФИО поверенного
паспорт серии _________, номер ________________, выдан __________________________
______________________________________________________________________________
зарегистрирован (а) по адресу ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
представлять интересы моего ребенка:
_____________________________________________________________________________,
ФИО ребенка
_____________года рождения, свидетельство о рождении ___________________________,
число\месяц\год № свидетельства
выдано ______________года, ____________________________________________________
число\месяц\год кем
в частности:
Представлять мои интересы по поводу получения моим ребенком медицинской помощи и услуг в
медицинских организациях любых форм собственности, в частности:
1. Подписывать от моего имени договор на оказание медицинских услуг моему ребенку.
2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные
информированные согласия на медицинские вмешательства.
3. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.
4. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.
5. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка, как на приеме врачей, так и
в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее.
Доверенность выдана сроком на один год без права передоверия.
Подтверждаю _______________________________________ подпись __________________
ФИО поверенного Подпись поверенного
Фамилия, имя отчество доверителя полностью:
______________________________________________________________________________
Подпись доверителя: __________________________